Registrasi

Di bawah ini adalah isian untuk pendaftaran anggota baru.
Yang berhak menjadi anggota adalah Wirausahawan klinik atau Dokter Penanggungjawab Klinik. Praktisi medis calon wirausahawan klinik juga dapat menjadi Anggota Muda Perklin.

Nama Aplikan:

Mohon diisi lengkap beserta gelarnya.

Atas Nama:

Faskes:

Nama Faskes:

Silakan isi '-' (strip), jika belum memiliki klinik.

Alamat Faskes:

Kode Pos:

Telepon:

Nomor Selular:

Email:

Perkumpulan klinik atau FKTP lain yang sudah diikuti:

Mohon diisi nama perkumpulan yang diikuti saat ini jika ada. Isi '-' jika tidak ada.

Saya memastikan data di atas adalah benar. Dengan mengisi dan menekan tombol | Daftar | di form ini, saya menyatakan bahwa saya berkeinginan dan setuju untuk menjadi anggota.

Daftar